Formulir Permintaan Informasi Publik

Nomor RegisterOtomatis saat terkirim

Tanggal PengajuanSelasa, 20 Oktober 2026

Data Pemohon

Nama Pemohon *

Status Pemohon *

NIK / No. Identitas *

Pekerjaan *

Alamat *

Email *

Nomor HP / WhatsApp *

Ditujukan Kepada Bagian *

Bagian UmumKetatausahaan, kerumahtanggaan, dan barang milik negara

Bagian KeuanganPerencanaan, perbendaharaan, akuntansi, dan pelaporan keuangan

Bagian KepegawaianAdministrasi dan pengembangan sumber daya manusia Klinik UndanaAdministrasi dan pengembangan sumber daya manusia UKPBJ

Permohonan diteruskan ke petugas PPID bagian terkait, yang akan menindaklanjuti dan membalas.

Informasi yang Dimohon

Tujuan Penggunaan Informasi

Cara Memperoleh Informasi

Melihat/membaca/mendengarkan/mencatat

Mendapatkan salinan informasi (hardcopy/softcopy)

Data yang saya sampaikan benar dan saya bertanggung jawab atas permohonan ini. Informasi akan digunakan sesuai peraturan perundang-undangan.

Saya menyatakan data di atas benar dan menyetujui ketentuan layanan PPID.

PPID — Layanan Informasi